护理交班里的伤口护理细节不能省

在长期护理机构夜班交接做久了，会发现很多麻烦不是专业能力不够，而是白班发现伤口 dressing 渗出变多，但夜班只写了 stable，没有描述大小、颜色和气味。这种情况如果现场没有统一口径，很快就会变成客户、同事和系统三边都不一致。 我当时先压住继续扩散的部分，再回头找根因。我后来要求 wound care 交班按位置、敷料、渗出量、疼痛和照片编号说清，异常情况要通知 charge nurse 和 provider。这次给我的教训是，护理记录写得笼统，下一班很难判断是恶化还是本来如此。以后我会优先检查交班质量，因为它决定后面能不能说清楚。 同行可以参考的一点是伤口、跌倒、发热这些高风险情况，交班不要只用正常或稳定，要写可比较的观察点。不要把关键判断留给临场发挥，越忙越需要简单但硬的标准。护理同行交班时，wound update 会口头说还是必须进 EMR？